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L’athérectomie orbitale : un nouvel outil disponible

Le système d’athérectomie Phoenix combine les avantages des systèmes existants pour offrir une option unique d’athérectomie afin d’aider les médecins à adapter l’approche thérapeutique à chaque patient. Il coupe, capture et élimine les tissus malades d’une seule insertion. Phoenix traite un large éventail de types de tissus, allant de la plaque molle aux artères calcifiées, et peut être utilisé pour les lésions au-dessus et en dessous du genou.¹

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1. Surveiller le flux des matériaux excisés dans le réservoir d’élimination pendant le fonctionnement du cathéter. Si l’écoulement de matière excisée cesse pendant la procédure, cela indique que le système d’entraînement du cathéter (coupe, arbre de couple ou entraînement du moteur de la poignée) pourrait ne pas fonctionner correctement.

La fréquence des lésions calcifiées croît régulièrement impliquant environ 20 % des procédures d’angioplastie. Si ces lésions sont largement sous-estimées par l’angiographie conventionnelle, elles complexifient singulièrement

les procédures avec un risque d’échec d’implantation de stent, de dissection, de malapposition et/ou sous-déploiement des endoprothèses coronaires générant un risque de MACE élevé dont la

thrombose de stent et/ou la resténose. Elles nécessitent une préparation

spécifique dominée par l’athérectomie et la lithotripsie endovasculaire.

Ces dernières années ont vu notre arsenal technologique du traitement des lésions coronaires calcifiées s’enrichir considérablement : remboursement des fraises du Rotablator®, ballons

OPN autorisant de très hautes pressions, lithotritie endocoronaire avec le Shockwave. La dernière

innovation, l’athérectomie orbitale, encore peu répandue en France propose un concept

hybride particulièrement séduisant associant à la fois un « ponçage » de la lésion mais aussi

une modification en profondeur de la plaque par les forces pulsatiles générées.

Ces nouvelles techniques sont un formidable progrès mais posent un double défi contradictoire

: le volume d’utilisation nécessaire pour amortir la learning curve et le maintien au niveau

des utilisateurs mais aussi leur coût. Pour les manier chacune parfaitement, il faudra traiter

beaucoup plus de lésions de première intention avec ces outils avec un risque de dérapage des

coûts imposés à nos établissements… encore majoré si nous ambitionnons de sélectionner

notre choix sur la base d’un OCT.

À moins que le pragmatisme et surtout notre retour d’expérience sur le véritable service rendu

dans la vraie vie ne nous facilite le choix.

L’athérectomie orbitale en bref

Si cette derniere apparait  tres seduisante, facile a mettre en oeuvre, elle n’affecte que la compliance du vaisseau, et d’autre part la taille et le nombre d’impulsions

potentiellement delivrables des ballons limitent son utilisation. L’atherectomie

rotationnelle, sur les etageres depuis plus de 30 ans, n’a jamais demontre une superiorite d’efficacite sur le long terme et sa penetration reste ineluctablement

stable aux environ de 2 %. L’arrivee d’un nouveau système d’atherectomie orbitale vient bousculer la preparation de ces lesions calcifiees.

DE QUOI S’AGIT-IL ET COMMENT ÇA MARCHE ?

Le systeme d’atherectomie orbitale (OAS) a ete developpe par la societe  Cardiovascular Systems (CSI) sous le nom de Diamondback 360™. Il est distribue

en France par OrbusNeich. Approuve par la FDA depuis 2014, le systeme vient d’btenir

il y a un peu plus d’un an le marquage CE permettant sa diffusion.Il s’agit d’un systeme d’atherectomie compose d’une pompe, d’un guide specifique, d’un lubrifiant et d’une couronne sertie de diamants possedant un double mecanisme d’action (figure 1) :– un poncage progressif de laplaque calcifiee par un mouvement

centrifuge et de rotation de la couronne ; – une modification profonde de la plaque par les forces pulsatiles generees augmentant la compliance du vaisseau. Le dispositif, coaxial, est constitue d’un catheter gaine souple possedant dans sa partie distale

(nosecone) une couronne de 1,25 mm de diametre (taille unique) sertie de diamants

d’epaisseur de 10 microns disposee de facon circonferentielle

(figure 2). Le bloc moteur de commande (figure 3) se situe a l’extremite proximale avec

un bouton central permettant d’activer et de mobiliser la couronne, une commande tactile

des vitesses et de de la purge du systeme. Enfin, sur la partie toute distale on trouve le

bouton du frein qui permet de bloquer le guide lors de l’atherectomie. Le systeme est connecte a la pompe electrique qui va transmettre par force centrifuge un

mouvement elliptique et rotationnel a la couronne qui va ainsi venir au contact de la plaque calcifiee et progressivement

reduire son epaisseur en realisant

une atherectomie de facon circonferentielle. La pompe peut delivrer 2 vitesses, l’une lente a 80 000 tours/min avec laquelle on debutera toujours le traitement, et la 2e rapide a 120 000 tours/min adaptee a des vaisseaux de gros diametre (> 3 mm). Ainsi, la technique  permet le traitement de vaisseaux de 2,5 a 4,0 mm de diametre. L’equation de la force centrifuge

F= (m.v2)/r (m etant la masse de la couronne, v la vitesse de rotation et r le rayon du vaisseau) permet aisement de comprendre qu’en augmentant la vitesse, la force augmente et permet un traitement des plus larges vaisseaux. La progression de la

couronne se fait sur un guide  specifique de 0,012’’ (Viper-Wire Advance™, OrbusNeich) possedant  une ame en nitinol dont les caracteristiques allient souplesse,

manoeuvrabilite assez exceptionnelle et support, son extremite distale etant en 0,014’  avec un grammage de 1 g. La progression de la couronne sur son axe longitudinal se fait

sur une distance maximale de 7,5 cm de long avec le bouton central. Le lubr i f iant

(ViperSlide™) est infuse dans le systeme et la coronaire via la pompe, dont la finalite est

de permettre la dispersion des microparticules issues du poncage (de taille inferieure a celle d’un globule rouge). Il permet de reduire le risque d’embolisation

distale et de no-reflow, mais aussi de minimiser le risque thermique induit par la cinetique de la couronne.

L’originalite de ce systeme

d’atherectomie est de fonctionner a la fois en anterograde et

L’athérectomie orbitale : un nouvel outil disponible !

••• SUITE DE LA P. 1

aussi en rétrograde, sans risque de blocage de la couronne. Sur des vaisseaux un peu tortueux, il s’ensuit une action d’abrasion optimisée sur la partie supérieure du vaisseau en antérograde, et sur la partie inférieure en rétrograde. Ces deux derniers points singularisent la technique par rapport à l’athérectomie rotationnelle. Le 2e mécanisme d’action est en lien avec les forces pulsatiles générées par le phénomène elliptique de la couronne couplé à sa masse, à l’origine de fractures de la média calcifiée, bien individualisées en imagerie endocoronaire contribuant ainsi à modifier la plaque calcifiée et donc améliorant la compliance du vaisseau permettant

une expansion et une apposition optimale du stent.

LES RÈGLES D’UTILISATION

Le système est compatible avec un cathéter guide 6 F et le choix d’un porteur avec un bon support est requis, pouvant dans certains cas nécessiter le recours à une extension de cathéter

guide. Le choix de la voie d’abord

importe peu en privilégiant la voie radiale. Le bon positionnement du guide

ViperWire Advance™ en distalité est essentiel car il est impératif de respecter une distance suffisante

de 5 mm entre la partie  distale du nosecone et la partie floppy du guide afin d’éviter

un risque de fracture du guide  lors du ponçage. Les propriétés mécaniques du guide dont sa flexibilité et la réponse de son torque permettent dans la très grande majorité des cas de le manoeuvrer aisément sans avoir recours à un microcathéter. Après avoir purgé le dispositif OAS, vérifié la mobilisation et la rotation de la couronne, la gaine est introduite dans le  cathéter en faisant point fixe sur le guide et la couronne est placée

en amont de la lésion à traiter.On veillera ensuite à relâcher les tensions dans le système  afin d’éviter que la couronne ne saute dans la lésion lors de l’activation

de la couronne. Après verrouillage du frein, la p r e m i è r e s é q u e n c ed ’at h é r e c –

tomie peut ê t re débutée. Ce l l e -ci s’effectue t o u j o u r s à basse vitesse (quelle que soit la taille du vaisseau) et l’avancement de la couronne doit être très progressif sans

forcer, à environ 1 mm/s a v e c u n edurée de 30 s m a x i m u m pour chaque run. Il s’agit de respecter le concept de ponçage ou d’abrasion  progressive de la plaque, de façon circonférentielle, en insistant particulièrement sur les zones très calcifiées. Néanmoins,

l’outil ne doit pas rester sur la même zone mais doit avancer ou reculer lentement, et ce grâce au bouton spécifique du dispositif, avec un ratio 1:1 entre la mobilité du bouton

et la réponse obtenue de la couronne. L’arrêt de la couronne doit se faire si possible dans une zone non sténosée. À la différence de l’athérectomie rotationnelle, on ne doit pas réaliser de picorage de la lésion avec l’OAS. Il est aisé de comprendre que plusieursruns vont être nécessaires pour préparer de façon optimale la lésion, alternant une abrasion anté et rétrograde. Un tempsde repos entre chaque run doit être respecté, le plus souvent égal au temps de ponçage. Sur les lésions de gros vaisseaux > 3,0 mm et massivement calcifiées,

on complètera le ponçage en vitesse rapide avec des runs un peu plus courts de 20 secondes environ. L’évaluation du résultat et du moment où on va arrêter l’athérectomie

est une étape impor- tante et repose sur plusieurs criteres : certains sont purement

subjectifs comme la sensation  tactile de la disparition de la resistance et le bruit de sifflement  de la couronne qui disparait, mais doivent etre completes soit par une evaluation avec un  ballon au ratio 1:1 afin de verifier l’absence d’empreinte residuelle, soit par une evaluation endocoronaire (IVUS ou OCT). Le retrait de la couronne se fait

en mode GlideAssist (vitesse ultralente a 5 000 tr/min) apres  avoir leve le frein du  systeme. La qualite de support du guide permet dans la majorite des cas de

terminer la procedure et l’implantation du stent sans changer de guide.

Contre-indications à respecter et complications

Ce sont les lesions de pontages, la restenose intrastent, la presence

de thrombus et/ou d’une  dissection au site. Des precautions devront etre prises devant une dysfonction ventriculaire gauche severe ou chez un patient presentant une hypersensibilite

aux produits du lubrifiant. Comme tout systeme d’atherectomie et en s’attaquant a

des lesions complexes, certaines complications doivent etre connues et prevenues dont

l’incidence diminue avec l’experience de l’operateur. • Au premier rang, il faut citer

le risque de perforation (0,7 %) le plus souvent lie a la couronne

qui saute dans la lesion, ou les lesions sur de trop petits vaisseaux.• Le risque de dissection est present comme sur chaque angioplastie d’une lesion calcifiee et

sera couverte par un stenting  parfois long.• Le risque de slow ou no-flow est

evalue a 0,7 % des procedures et d’autant marque que la charge calcique est importante et que le poncage a ete prolonge, singulierement lors de l’utilisation d’une vitesse rapide. Il retrocede le plus souvent apres injection de nitre } inhibiteur calcique, et s’accompagne

d’une elevation plus ou moins importante de troponine avec un petit risque d’infarctus postprocedural. • Enfin, citons le risque de troubles conductifs transitoires

lors de l’atherectomie de grosses coronaires droites ou de circonflexe dominante, pouvant necessiter une stimulation transitoire que nous conseillons sur guide comme dans les procedures de TAVI. Exigee par la societe CSI, une formation

initiale est requise sur les

6 premiers cas avec une supervision permettant l’obtention d’une certification du praticien.

 QUELLES LÉSIONS PROPOSER

À L’ATHÉRECTOMIE ORBITALE ?

Technique recemment disponible, son positionnement reste encore confidentiel mais les premiers resultats obtenus sont tres encourageants dans des lesions particulierement hostiles avec une procedure relativement simplifiee des lors qu’on accepte de prendre le temps d’effectuer une atherectomie progressive.

Avec une experience d’une cinquantaine de procedures, il ressort que les  calcifications circonférentielles avec une large extension dans la média, a

fortiori sur des portions longues d’artere, se pretent particulierement a cette technique permettant une preparation optimale du vaisseau.

Figure 3. Le bloc moteur.

Figure 4. Patient de 82 ans avec angor d’effort crescendo.

A : sténose longue calcifiée de l’IVA proximale et moyenne avec grosse bifurcation.

B : résultats après 8 runs d’athérectomie orbitale puis provisional stenting suivi

d’une séquence POT-ouverture de maille-rePOT.

Figure 5. NSTEMI chez un patient de 58 ans. A : sténose critique massivement

calcifiée du segment 2 de la coronaire droite.

B : résultat après athérectomie orbitale (10 runs dont 6 en vitesse rapide) et stenting

La tortuosité d’une artère, si elle doit être abordée avec précautionen évitant la vitesse rapide, est une bonne alternative dans le choix thérapeutique(figure 4). L’OAS est particulièrement adaptée à un vaisseau dont le calibre varie entre les zones proximale

et distale, la couronne unique permettant de traiter l’ensemble de la lésion avec efficacité. De même, l’efficacité de la technique dans l’approche d’un gros

vaisseau calcifié est très optimale

(figure 5).

D’excellents résultats angiographiques

sont obtenus dans

le traitement des bifurcations

avec préservation de la branche

collatérale dans la majorité des

cas, en insistant sur un ponçage

plutôt rétrograde lorsqu’il existe

une discongruence de calibre

entre l’amont et l’aval de part et

d’autre de la bifurcation.

De même, une sténose très serrée

focale est aussi aisément

accessible en raison du profil

très fin du nosecone.

D’excellents résultats sont obtenus

sur les lésions excentriques

en privilégiant le mode de traitement

antéro ou rétrograde en

fonction de la localisation de la

lésion calcifiée (concavité ou

convexité de l’artère), mais aussi

sur les lésions bourgeonnantes

(figure 6).

Enfin, les ostia coronaires sont

accessibles par cette technique

en privilégiant le traitement

rétrograde, le franchissement de

la couronne s’effectuant en GlideAssist

en antérograde.

Pour finir, et bien que off-label,

des resténoses intrastents calcifiées

ont été traitées avec succès

par orbital.

QUE NOUS DIT LA LITTÉRATURE ?

À l’heure actuelle, nous ne disposons que de registres mais dont le suivi à long terme est encourageant. ORBIT I, l’étude first-in-man a montré un taux de MACE de 20 % à 5 ans(1).Dans ORBIT II, étude prospective pivot ayant permis l’obtention de l’approbation FDA, le

taux de sécurité était de 90 % et celui d’efficacité de 89 %(2). Le suivi de ces patients montre un taux de revascularisation de la lésion cible proche de ceux que les grands essais avec les DES retrouvent pour des lésions non calcifiées. Un large registre vient

confirmer ces excellents résultats a vec un taux de complications en baisse avec l’expérience acquise des opérateurs(3). De petites séries non randomisées et une méta-analyse comparant

les deux systèmes d’athérectomie ont montré une efficacité similaire mais avec moins

d’infarctus postprocédure avec l’athérectomie orbitale(4). Bien entendu, la confirmation

de ces résultats sera à évaluer en France et en Europe et le positionnement de cet outil nécessitera des essais randomisés comparatifs.

Références

1. Bhatt P et al. Cardiovasc Revasc Med

2015 ; 16 : 213-6.

2. Lee M et al. Cardiovasc Revasc Med

2017 ; 18 :261-4.

3. Lee MS et al. J Interv Cardiol 2016 ;

29 : 357-62.

4. Doshi R et al. Scand Cardiovasc J 2021 ;

55(3) : 129-37.